Les troubles de l’adolescence se traduisent souvent par des conduites à risques, plus ou moins graves, et ces phénomènes complexes requièrent des professionnels un grand discernement.
Robert Courtois, dans Conduites à risques à l’adolescence (Dunod, 2011), recense les différents types de conduites à risques auxquels les praticiens sont confrontés et explore leurs modèles de compréhension liés aux caractéristiques de l’adolescence, aux types de personnalités, mais aussi aux évolutions de la société, des relations familiales… Il propose enfin des réflexions sur les types de prises en charge des troubles et la prévention à mener.

Un ouvrage essentiel tant pour les spécialistes, que pour les différents intervenants auprès des adolescents, enseignants, éducateurs, parents...

-  Y a-t-il une évolution dans les conduites à risque des adolescents ?

Avant de répondre à cette question, il faut définir ce qu’on entend par conduites à risque à l’adolescence. On pourrait évoquer aussi bien des conduites d’usage de substances psychoactives que des conduites addictives, des troubles alimentaires (anorexie mentale), des prises de risque sur la route, des scarifications, des tentatives de suicide, une sexualité à risque, des fugues, des actes délictueux ou violents, etc. Ces conduites représentent un ensemble protéiforme où le risque en cause peut-être très divers : physique, médical, psychologique, judiciaire, scolaire, social. S’il n’y a pas de consensus concernant la définition de ces conduites à risque, le courant théorique dominant les rattache à une recherche active, délibérée et répétée de danger, avec une mise en jeu de sa vie. Cette conception est sous-tendue par l’idée d’une association à des traits de personnalité qu’est la recherche de sensation et de nouveauté.

C’est une définition qui nous paraît trop restrictive et qui ne recouvre pas la réalité de tous les adolescents.

Nous nous attacherons à ouvrir d’autres pistes de compréhension dans l’ouvrage à venir : Conduites à risques à l’adolescence (comprendre, prévenir et prendre en charge).

Les conduites à risqueà l’adolescence sont indissociables du développement de l’adolescent, de la résolution des enjeux psychiques de cette période, quelque soit le modèle pris en compte : approches développementales et psychodynamiques ; régulation des émotions et contrôle des affects ; modèles de personnalité et de tempérament ; approches sociales, avec notamment l’étude des rites de passage, des conduites ordaliques ou d’auto-engendrement. Si les conduites à risque peuvent changer d’expression en fonction de l’environnement culturel et sociétal, elles nous semblent cependant être aussi immuables que les mythes fondateurs de l’humanité et les contes de fées qui les prolongent.

L’évolution sociétale actuelle est telle que nous avons sans doute du mal à être sujets de notre temps et penseur critique des phénomènes qui s’y jouent. Mais ne prenons que deux exemples : -  la perte des valeurs collectives au profit de l’individualité, associée à une survalorisation du dépassement de soi, un culte médiatique (surtout télévisuel) de héros modernes et d’« experts » en tout genre ;

- la mutation profonde des liens familiaux centrés sur les enfants plus jeunes, pour lesquels nombre de parents disent vivre et craindre parfois – lorsqu’ils posent des limites - risquer de perdre l’amour de leur enfant. Dans ce cas, comment permettre aisément aux adolescents d’acquérir un statut d’adulte lorsque ses adultes référents ne sont pas toujours capables d’assurer un cadre structurant et étayant ou encore lorsque ce statut est associé fortement à l’idée de maîtrise à un moment où ils n’en disposent pas beaucoup sur leur environnement ? 

Nous pouvons pour conclure cette première question souligner que le changement social s’accompagne d’un changement d’expression des troubles psychopathologiques à l’adolescence également. Depuis quelques décennies, nous observons nettement plus de troubles en rapport avec des « pathologies du lien » : angoisse de séparation, instabilité, refus scolaire anxieux appelés également « phobies scolaires », pathologies addictives, troubles des conduites alimentaires (anorexie mentale), difficultés face aux limites et à la frustration, pathologies narcissiques, toute-puissance infantile, etc.

-  Quelles sont les différences entre garçons et filles dans ce domaine ?

Il faut bien sûr appréhender les conduites à risque en fonction du genre puisque les comportements masculins et féminins ont tendance à s’opposer. On dit classiquement que les garçons utilisent des moyens plus radicaux de mise en jeu de leur intégrité physique par rapport aux filles : ivresse, vitesse, conduites en état d’ébriété, suicides (aboutis). Tandis que celles-ci usent également plus souvent de psychotropes, font davantage de tentatives de suicide, présentent davantage de troubles des conduites alimentaires (anorexie et boulimie) et plus globalement de plaintes autour de leurs corps : maux de tête, de ventre, nausées et vomissements, perte de connaissances, dépressions exprimées…

Il me semble préférable de parler pour :

-les garçons d’une prépondérance de conduites dites « externalisées » : conduites à tendance « antisociale », prise de risque sur la route, consommations de drogues, conduites sexuelles avec une dimension d’émancipation, etc. ;

-pour les filles d’une prépondérance de conduites dites « internalisées », c’est à dire de troubles corporalisés ou « plaintes somatiques ». Si on poussait cette dichotomie, on aurait des conduites externes (« antisociales ») versus des conduites internes ou « médicales » (voire médicopsychologiques). Les premières se déroulant essentiellement sur la scène sociale et semblant mues par des désirs d’affirmation, de liberté et de puissance, ainsi que de recherche des limites et de transgression des interdits ; les secondes étant caractérisées par la centration sur le corps ou la vie intime du sujet, sur des dimensions plus psychologiques et corporelles, d’un corps désigné en souffrance. Cette opposition (conduites de l’agir versus troubles corporalisés) est constante dans le temps, même si elle peut se modifier un peu avec l’évolution de l’expression des conduites. Enfin, les conduites anti-conventionnelles sont inhérentes à l’avènement de l’adolescence, même si elles restent surtout l’apanage des garçons.

Ces grandes tendances sont bien connues des personnels des établissements scolaires. Les infirmeries scolaires sont davantage occupées par les filles qui ont plus de facilité à montrer qu’elles ne vont pas bien et à parler de leurs émotions. Les garçons « taisent » le plus souvent leur souffrance ou l’extériorisent par des problèmes de comportement qui seront davantage appréhendés par la vie scolaire. Ils ont tendance à valoriser le risque et à minorer l’évaluation des conduites dangereuses.

- Quel type de prévention peut-on mettre en place : meilleure information des généralistes, des parents, des personnels des établissements scolaires ?

Il faudrait pouvoir aider les parents à être des adultes responsables qui exercent leur fonction parentale sans en référer à leur enfant ou à attendre de ces derniers une quelconque forme d’autorisation. Il faut qu’ils aient renoncé à leur propre adolescence et ne tentent pas d’être les « copains » de leur enfant. Les parents sont aussi plus « structurants » pour leur adolescent lorsque que leur couple parental est globalement cohérent et qu’ils s’étayent mutuellement dans leur rôle et fonctions respectives. Ils doivent transmettre à leur adolescent leurs valeurs personnelles et familiales pour qu’à son tour, il les transmette un jour à ses propres enfants.

La sensibilisation des enseignants, et plus globalement de tous les membres de la communauté éducative, à l’idée que la fonction pédagogique comporte nécessairement un volet éducatif est essentielle. Certains d’entre eux le refusent. Or les adolescents passent plus de temps avec eux dans la journée qu’avec leurs propres parents et ils ont besoin de se confronter à des figures d’adultes qui auront un positionnement clair qui peuvent leur « signifier » quand cela ne va pas, intervenir s’il le faut, voire sanctionner, mais aussi (et c’est important) reconnaître leurs qualités et les aider à « grandir ». Le sens du mot « autorité » dans son étymologie renvoie à l’idée d’augmenter l’efficacité d’un acte, de favoriser l’action, pour soi-même et pour les personnes dont on a la charge, dont on est « responsable » ; c'est-à-dire ici de permettre aux adolescents de pouvoir déployer leur potentialité. Il n’est pas du tout à prendre dans le sens d’un autoritarisme qui signerait plutôt une faiblesse ou une position défensive.

Enfin, la sensibilisation des médecins généralistes sur le rôle qu’ils peuvent jouer auprès des adolescents est également capitale. Ils sont souvent entre des parents en difficulté qui s’adressent à eux et des adolescents qui ont besoin d’aide. Du fait de leur rôle de médecin de famille et de la confiance qu’ils ont des parents, ils sont des interlocuteurs privilégiés des  adolescents. Il faut qu’ils s’autorisent à les voir, à leur laisser un espace de parole, même s’ils ne s’en saisissent pas tout de suite.

L’approche générale ne peut cependant faire perdre de vue qu’il s’agit chaque fois d’un sujet singulier. L’existence d’enjeux à l’adolescence comme le désir d’autonomie comportementale, la recherche des limites, la transgression d’interdits ne peut pas être appréhendée sans les situer dans une recherche de sens et une quête identificatoire. Ainsi, il est légitime que les adolescents qui ont intégré les règles du fonctionnement familial, scolaire, sociétal les transgressent un jour et tentent en apparence de les remettre en cause. C’est une occasion de rencontre avec eux. Le fait que les adultes soient clairement positionnés et apparaissent « authentiques » est essentiel. Signifier qu’un acte est grave à un adolescent, c’est lui permettre d’en prendre la pleine mesure et l’aider à pouvoir en faire quelque chose. Mais cette prise de conscience n’est pas suffisante, si elle ne permet pas la reconnaissance de l’adulte référent qui peut constater les changements et la survenue d’une maturation.

La plupart des comportements « bruyants » à l’adolescence ne donneront pas lieu à des troubles pathologiques à l’âge adulte. C’est toute la question de la prise de risque qui est nécessaire et structurante, mais qui ne doit pas dépasser son but. Les conduites à risque ne sont pas nécessairement perçues comme telles par ceux qui les « agissent ». On peut s’aider d’un certain nombre de critères pour évaluer cliniquement celles qui pourraient se révéler problématiques, voire pathologiques :

-leur précocité par rapport à l’âge ;

- leur gravité d’emblée ;

-leur répétition dans la durée ou « fixation » qui peut signer la perte d’adaptabilité ou la dépendance ;

- leur atypicité par rapport à l’âge ou par rapport au genre ;

- leur cumul ou leur association ;

-les « ruptures » successives ou modifications de l’environnement de l’adolescent qu’elles entraînent (désinvestissement scolaire, des activités habituelles, changement de copains, etc.) ;

-les investissements uniques et massifs (« hyper-investissements » d’une relation amoureuse, d’une activité, d’un produit…).

- Les adolescents acceptent-ils la prise en charge thérapeutique ? Qu’est-ce qui peut les amener à « jouer le jeu » ?

L’adolescent en difficulté peut être amené à rencontrer un professionnel du soin : pédopsychiatre, psychologue, pédiatre, médecin généraliste. Cette première rencontre est capitale et souvent déterminante pour la suite de sa prise en charge. Le but d’un premier entretien avec l’adolescent est triple :

1) amorcer une relation personnalisée et s’« affilier » à ses parents (ce qui constituera le support du suivi ultérieur) ;

2) recueillir des informations anamnestiques, d’ordre psychodynamique et relationnel, sur lui et sa famille ;

3) établir une orientation diagnostique et pronostique qui permettra de poser les bases d’un projet de soins.

Mais l’établissement du diagnostic nosographique n’a d’intérêt que dans la perspective de servir une démarche thérapeutique à son profit. Ce premier entretien peut aussi avoir une valeur thérapeutique d’emblée, surtout si le recueil des données s’accompagne d’une reformulation des problématiques psychiques en jeu et permet un début de leur clarification.

Il est essentiel à la fois de permettre aux parents d’avoir toute leur place dans cette démarche de soins, mais également de faire en sorte que rapidement, le dispositif thérapeutique se centre sur l’adolescent, avec des règles de confidentialités qui seront clairement énoncées. En pédopsychiatrie comme en pédiatrie, on sait que plus l’enfant est jeune, plus la place des parents sera essentielle et le travail avec la famille, indispensable. Ils sont généralement à l’initiative de la demande de consultation et surtout sont responsables de l’adolescent. L’espace thérapeutique ne doit en aucun cas les exclure. Lorsque l’adolescent et ses parents ont des difficultés de différenciation, il est parfois utile de proposer quelques séances, en alternance, à l’adolescent puis à ses parents ou quelques séances familiales. La mise en place d’une thérapie familiale en parallèle peut aussi être envisagée par la suite comme peuvent l’être des entretiens de soutien pour les parents qui seront réalisés par un autre collègue.

Tous les jeunes professionnels prenant en charge des adolescents se sont questionnés pour savoir qui fallait-il recevoir de l’adolescent et de ses parents et dans quel ordre. Pour repère, nous proposerons le schéma suivant :

a) dans un premier temps, il s’agira de voir l’adolescent et ses parents ensemble (ce qui permet d’accueillir la demande parentale, de recueillir des éléments anamnestiques et d’éclairer les interactions intrafamiliales, voire d’évaluer son fonctionnement psychopathologique) ;

b) dans un second temps (qui ne se situe pas nécessairement lors du premier entretien), de voir l’adolescent seul ;

c) enfin, généralement, de prévoir un troisième temps pour faire le point avec l’adolescent et ses parents. Cette question importante deviendra secondaire si le praticien - en accord avec ses choix de modèles théoriques et conceptuels et/ou de sa pratique thérapeutique - opère un choix avec lequel il sera à l’aise et qui, de fait, deviendra avec l’expérience, un outil de travail rôdé, ritualisé, en tout cas, allant de soi. Cela lui permettra d’aborder par la suite des situations particulières ou plus complexes avec finesse, souplesse et créativité.

Il est souhaitable au cours des entretiens de clarifier et de tenir le cadre thérapeutique. Les séances doivent rester centrées sur l’adolescent ; les parents ne doivent pas empiéter sur celles-ci et les rencontres avec les parents ne doivent jamais être organisées à l’insu du jeune, même si comme souligné précédemment les parents lorsqu’ils sont trop fragilisés peuvent aussi bénéficier d’un espace qui leur sera propre. Dans ce contexte, il est plutôt rare que l’adolescent refuse de revenir. On pourra même lui énoncer s’il n’avait pas choisi de venir, qu’on peut se donner quelques séances (3 ou 4) avant de faire un point et de lui demander alors son avis. Ce ne sera la plupart du temps pas nécessaire parce que la confiance aura pu être établie et qu’il aura perçu tout l’intérêt d’un dispositif mis en place à son profit.

Le cadre thérapeutiquedevra être de toutes les attentions. C’est toute la question de la « juste » distance relationnelle, entre angoisse d’abandon et d’intrusion, risque de séduction et de « lâchage ». Les qualités humaines du praticien (empathie, humour, souplesse et créativité), son « authenticité », son attitude bienveillante et valorisante sont autant d’éléments qui participent à sa capacité soignante. Le travail sur le cadre vise à « contenir » les mouvements transférentiels de l’adolescent vis-à-vis du thérapeute et de l’institution. Le cadre introduit l’idée d’une référence tierce qui permet ce travail thérapeutique dans un rapproché suffisamment secure. Lorsque c’est nécessaire, le travail en binôme, les prises en charge plurifocales peuvent autoriser la mise au travail des problématiques psychiques sous-jacentes en évitant les investissements transférentiels trop massifs, les régressions ou attaques violentes du cadre et les mises en danger de l’adolescent pour le tester.

En conclusion, il s’agit pour les adultes que nous sommes, professionnels ou non, de pouvoir accompagner des adolescents en difficulté, le plus souvent en permettant de donner du temps au temps… afin de leur permettre de bien grandir et d’entraver le moins possible leur développement ultérieur.